Сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1990 году на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходилось менее 10% смертельных исходов, то по данным ВОЗ в 2000 году данная патология стала основной причиной смертности. По прогнозам экспертов к 2020 году число умерших от патологии сердца и сосудов может достигнуть 25 миллионов. В основе первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска. Огромное значение в борьбе с кардиальной патологией имеет своевременная диагностика и лечение острого коронарного синдрома.

— Что такое острый коронарный синдром и почему данный термин используется в современной кардиологии?

Термин «Острый коронарный синдром» (ОКС) стал общепринятым, кардиологи уже не могут обходиться без данного понятия. Что было ранее? Десятилетиями пользовались термином «прединфарктное состояние». Эти пациенты интенсивно лечились, считалось, что в некоторой степени им «повезло», ведь инфаркт миокарда мог бы и развиться.

ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Если говорить терминами, ОКС включает в себя острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемов сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальных ЭКГ отсутствуют подъемы ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, зубцы Q не появляются и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.

Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомарке-ров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ. Однако в любом случае выбирать лечебную тактику необходимо до окончательного диагноза перечисленных состояний.

Самое главного заключается даже не в раннем лечении этих пациентов, это уже реальность. Главное в понимании синдрома. Это тромбообразование в зоне поврежденного эндотелия. Это тромбоз – частичный или с полной обтурацией сосуда, причем тромб «белый». «Белый» тромб представляет собой крайне неустойчивое образование, состоящее из тромбоцитов.

Образуется нежная тромбоцитарная пробка, а коронарный кровоток ограничивается выраженностью тромбообразования. Начинается клиническая симптоматика, это и есть ОКС. «Белый» тромб неустойчив, ряд эндогенных причин, в том числе усиление кровотока, могут его разрушить. Это сотни больных с ОКС, у которых состояние стабилизировалось, иногда и без вмешательства. Это и есть пациенты с «прединфарктным» состоянием, которым «повезло» при отсутствии врачебной помощи. А как помочь? В ситуации, когда «белый» тромб развивается далее, чтобы блокировать дальнейшее формирование тромба используют дезагреганты. Первым препаратом при данной патологии является ацетилсалициловая кислота без кишечнорастворимой оболочки (обычный), причем в дозе 500 мг. Таблетку необходимо разжевать и проглотить, запив водой. Эффективность препарата высокая, препарат начинает действовать практически сразу (через 15-20 минут). В настоящее время рекомендуется сразу использовать второй дезагрегант — клопидогрель. На этом этапе ОКС может и закончиться, состояние стабилизируется, но дебют ишемической болезни сердца состоялся. В коронарной артерии пациента атеросклеротическая бляшка разорвалась, целостность эндотелия нарушилась, а в костном мозге продолжается образование новых тромбоцитов. И «белый» тромб развивается далее. При агрегации тромбоцитов из поврежденной артерии и тромбоцитов выделяются ряд веществ (тромбоцитарный тромбопластин, тканевой фактор), которые переводят циркулирующий в крови протромбин в тромбин, действующий в свою очередь на белок фибриноген. Через ряд промежуточных продуктов из фибриногена образуется сетчатый фибрин, который как сетка закрывает тромб, в ней накапливаются эритроциты. Это «красный» тромб — образование, в отличие от «белого», достаточно устойчивое. Причем спустя двадцать четыре часа его медикаментозно разрушить невозможно. В этой ситуации просвет артерии практически закрыт полностью, кровоток отсутствует, возникает некроз сердечной мышцы или инфаркт миокарда. В первые двенадцать часов от момента развития ангинозного приступа, можно разрушить и «красный» тромб. Для этого используются препараты, носящие название тромболитики, но их эффективность спустя двенадцать часов резко снижается.

Ацетилсалициловая кислота как препарат имеет многолетнюю историю. Роль аспирина в первичной профилактике ишемического повреждения сердечной мышцы, в снижении частоты инфаркта миокарда, внезапной смерти и ишемического инсульта подтверждена в многочисленных клинических исследованиях. Да, на аспирин возможны аллергические реакции, бронхоспазм. Достаточно высока вероятность развития повышенной кровоточивости и ульцерогенного действия на желудочно-кишечный тракт. Конечно, гиперчувствительность, эрозивноязвенное поражение желудочно-кишечного тракта в фазе обострения являются противопоказаниями к назначению препарата.

— Какими лекарственными препаратами располагают современные кардиологи? В каких случаях будет уместно их сочетание?

Арсенал средств огромен. Препараты доступны. Доказательная база эффективности препаратов для лечения кардиологических больных традиционно широка. Есть проблема приверженности лечению. Остановить прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов очень сложно. Перенесенный инфаркт миокарда рано или поздно приводит к развитию хронической сердечной недостаточности. И пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, принимают несколько препаратов пожизненно. Поэтому достижения кардиологической науки на этапе их внедрения в широкую клиническую практику не должны ограничиваться низкой приверженностью больных к лечению. И это проблема не экономическая. Она больше организационная; очень многое зависит от самого пациента и налаженного контакта врача с больным.

Профилактика острого коронарного синдрома
Метки: